Fiche d’inscription Collias Pilates et Fitness

 

 

Cours de gym avec MIMI LISS/ASSOCIATION Omnisport de Collias

13 Septembre 2016 – 22 juin 2017

Salle André Clément 30210 Collias

Tél: 06 79 75 46 52

Site internet www.mimiliss.com

Email : mimiliss64@gmail.com

mardi 13 sept. 2016 – jeudi 22 juin 2017/Tarif : 210,00 euros pour 2 cours par semaine

(Paiement en 3 chèques de 70 euros à l’ordre de M. LISS)

 20,00 frais d’inscription Association Omni-sport de Collias

(1 chèque de 20,00 euros à l’ordre de l’Assoc. Omni-sport de Collias)

 

NOM ……………………………………….. PRENOM……………………

 ADRESSE……………………………………………………………………..

 EMAIL………………………………………………………………………….

 TELEPHONE : fixe……………………………. portable……………………

 DATE DE NAISSANCE……………………….PROFESSION………………………………………………

CONTACT EN CAS D’URGENCE :…………………………………..TEL :…………………………

 Je m’engage à fournir un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la gymnastique.  Sinon je dégage de toute responsabilité l’Association Omni-sport de Collias ainsi que la monitrice, Madame Miriam LISS, pour tout accident ou blessure me concernant.

 Fait à Collias  le

 « lu et approuvé » + signature